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廣州市非急救轉運服務現狀分析與對策
作者：許豐　王麗芝　黃煜民（引自https://www.xzbu.com/6/view-8164576.htm）

[摘要] 當前我國醫療轉運體系尚未覆蓋非急救轉運領域，非急救轉運服務功能缺失，但與此相對的是，隨著我國國民經濟的發展，人口老齡化的加快，以及新醫改的推進，非急救轉運服務需求日益增多，供需矛盾逐漸顯現。非急救轉運作為原有醫療轉運體系的補充，發展前景廣闊，但目前非急救轉運市場混亂無序且缺乏有效監管，亟需探索出一套行之有效的管理模式。在探索過程中，部分城市向國外引入的院前急救分類救護系統并不完全適用本地情況，而社會化運營的非急救轉運公司在發展過程中同樣遇到了各種難題。本文通過調查分析廣州市非急救轉運服務現狀，結合國內外經驗及當下面臨的困境，探索構建非急救轉運體系的對策，以期推動非急救轉運產業的發展，增加服務供給，更好地滿足老百姓日益增多的出院、轉院等非急救轉運需求。
隨著人民生活水平的提高，人口老齡化的加快，以及分級診療、雙向轉診的推進，傳統醫療轉運體系無法滿足日益多元化的醫療轉運需求，由于非院前急救醫療用車所引發的“黑救護車”亂象已經成為社會廣泛關注的焦點[2]。構建規范、安全、便捷的非急救轉運體系對滿足人民的醫療轉運需求和完善我國的醫療轉運體系具有重要意義。
　　1 非急救轉運服務現狀
　　1.1 非急救轉運服務功能缺失
　　廣州市的醫療轉運任務主要由廣州市急救醫療指揮中心（以下簡稱“廣州120”）負責，主要承擔急危重癥和災害事故患者的現場急救和監護轉運、重大活動的醫療保障等院前醫療急救任務，具有公益和基礎保障性質，享有政府價格補貼，收費較低，不提供非急救轉運服務，也不提供跨省市服務。廣州120救護車全部為“梅賽德斯-奔馳”品牌，車載設備均以急救標準配置，車輛使用和養護成本高；按照目前醫療機構管理條例規定，院前急救救護車必須配備具有執業醫師資質的急救醫生[3]，人力成本高。　　與此相對，一方面是大量非急救轉運業務占據急救轉運資源造成資源浪費，一方面是有非急救轉運需求時無車可用。當患者需要轉運到醫療較發達地區作進一步治療時，大醫院往往缺乏足夠的人力物力到下級醫院去接送患者，而小醫院往往也沒有足夠的轉運條件，如不具備可以外派的醫護人員、救護車、醫療設備等。
　　目前廣州市僅有兩家合法開展非120急救轉運業務的醫療機構[4-5]。本文使用方便抽樣法，從廣州3家三甲醫院抽取300例患者或家屬進行問卷調查，調查結果顯示，73%受訪者表示完全不知道或不太清楚如何辨識正規救護車；91%市民沒聽說過非急救轉運服務。正規化的非急救轉運服務尚未普及，當患者有用車需求時，難以準確判別將要使用的非急救轉運服務是否正規、合法，甚至不知道有正規的非急救轉運服務可以選擇，因而“黑救護車”得以長期占據非急救轉運市場。
　　1.2 非急救轉運服務需求多元
　　我國2010年第六次人口普查數據公報顯示，我國65歲及以上人口占比8.87%，同2000年第五次全國人口普查相比，比重上升1.91%[6-7]，老齡化進程逐步加快，老齡人口醫療轉運需求有所增加。由于新醫改提出了分級診療、雙向轉診的要求，相應地符合新醫改舉措的醫療轉運需求也逐漸增多。此外，我國傳統文化中素有“落葉歸根”的思想，放棄治療出院或終末狀態的患者多有在家里離世愿望，需要救護車護送回家；隨著經濟的發展和生活水平的提高，人民對醫療水平的要求也是越來越高，但醫療水平區域發展不平衡的問題依舊突出，跨省市轉院普遍存在；由于現行醫保政策的限制，很多外地患者在工作地住院卻無法享受醫保，需要返鄉就醫，非急救服務訴求越來越多[8]。另一方面，上轉疑難重癥患者，可為醫療發達地區醫院拓展病源；下轉康復期患者，可提高下級醫院病床使用率和上級醫院病床周轉率，無論對醫院還是患者，非急救轉運都具有重要意義。
　　廣州某專職負責非急救轉運的醫療機構（以下簡稱“A機構”），2015年共配備救護車10輛，全年轉運達2870車次，轉運量與一家普通三甲醫院相當；平均轉運距離為134.0 km，遠大于“廣州120”4 km左右的平均轉運半徑[9]；其中，跨省市長途轉運1329車次，占總轉運量的46.3%，見表1。康復出院和放棄治療回家兩類轉運合計979車次，占總轉運量的34.1%，見表2。其中，跨省市長途轉運和以康復出院和放棄治療回家為目的的非急救轉運需求，120指揮中心和醫院自有救護車都難以滿足。
　　1.3 非急救轉運服務市場廣闊
　　將救護車現場服務大致分為需現場搶救和不需現場搶救兩類，對廣州市3家大型三甲醫院急診科2015年救?o車出車量進行統計發現，其中不需現場急救的出車車次占比高達63.6%，見表3。2010年上海市醫療急救中心調研結果顯示，如果將急救業務粗分為現場急救、康復和轉院，非現場急救業務占30%左右[10]。南京市急救中心公布數據顯示，2015年急救出車約12萬次，其中，感冒、拉肚子以及轉院等“不急”的出車，達到6萬余次，占總出車數近60%；因有限資源被侵占，每年呼救患者中有約10%的危重病患無法在第一時間等來救護車[11]。急救資源被非急救需求擠占嚴重，非急救用車需求量大，實施醫療轉運分級救護具備現實基礎。
　　2 非急救轉運服務管理困境
　　目前世界上有兩大主要院前急救體系形式，簡稱美英模式和法德模式[12-14]。歐美20多個國家已實行分類救護，美國于20世紀80年代開始應用醫療優先分級調度系統（MPDS）[15-16]，當時僅有不到0.3%的個案低估了緊急情況，沒有患者因低估病情而受到傷害[3]。
　　院前急救分類救護系統在我國尚處于起步階段，從2013年起，我國部分城市開始探索分類救治模式[17]。目前國內已有蘇州市、無錫市、云南省急救中心開始使用MPDS，但是問題不少：云南省急救中心應用MPDS半年后，不少市民因調度員使用MPDS詢問時間較以往明顯延長而感到不滿，此現象在無錫市也有出現；接到求救電話后，若調度員根據MPDS評估結果做出不派車的決定，在我國是沒有法律依據的，所以只能按照急救需求安排救護車；由于尚未建立分層急救資源體系，目前的應用停留在分級受理階段，并未進入分級調度階段[18]。
　　2014年至今廣州已有兩家醫療機構分別獲得廣東省衛計委和廣州市衛計委的批準合法開展非120急救轉運業務，但客戶來源仍靠派發小廣告或醫院職工推薦等傳統手段，存在經營規模小、經濟效益差、響應速度慢、推廣力度低、社會辨識弱、區域壟斷強、監管手段缺等問題。另外，呼車叫車需要反復的電話溝通，便捷性差且信息交流易出現紕漏，還存在價格透明度不足、缺乏公開的服務評價制度等諸多問題。另外，人力資源緊缺是非急救轉運機構運營的一大難題，上述A機構2015年離職率高達37.5%：由于專職從事非急救轉運的醫護人員服務的對象主要是非急危重癥患者或者是經過醫院診治、病情穩定或已有明確診斷和醫囑的患者，工作過程缺乏學習和鍛煉價值，提升空間有限，缺乏成就感，導致優秀人才招不來，年輕人員留不住。
　　3 對策與建議
　　3.1 分離急救與非急救業務
　　考慮到我國現階段人口教育程度和文化素質相對發達國家偏低，配套制度、法律法規不健全等國情，暫不宜直接引入歐美分類救護模式。在新醫改中，政府鼓勵社會資本發展醫療衛生事業，方案提出建立政府主導的多元衛生投入機制，積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制[19-21]。實現急救業務與非急救業務相分離，將非急救轉運業務分流給社會[8]，區別于120急救系統，借助社會力量，建立規模化、由市場調節供需關系和服務價格的非急救轉運體系，方有望解決120救護車難以承擔非急救轉運的問題。
　　在120急救服務專線的基礎上，增設非急救服務專線，急救服務仍由廣州120提供，其響應速度快，設備齊全，醫護要求標準高，按物價局標準收費，價格較低，主要負責市內院前急救任務；非急救服務由社會提供，響應速度慢，設備簡單，醫護要求標準低，由市場定價，收費較高，可承擔跨省市轉運任務。市民可根據需要自主選擇不同的服務。為防止急救資源被濫用，借鑒新加坡的做法，對于120急救用車，如果非緊急情況的患者使用了急救服務，則需按市場價格收取較高費用，以減少急救資源被隨意擠占；是否為緊急情況，由接診醫師判定。對于住院患者，由主管醫生評估病情，判斷其是否適合非急救轉運。　　3.2 構建智能化非急救呼車app
　　利用日趨成熟的移動互聯網技術，結合市面上日益普及的網約車app及醫療app，整合成符合醫療實際，安全性、私密性更高的非急救用車管理平臺，即“非急救呼車app”，app對接居民健康檔案或醫院電子病歷系統，以提高申請用車時病情錄入的準確性和便捷性。市民可通過app提交用車申請，呼車將變得更加準確、便捷、安全。非急救呼車app作為統一管理的公開平臺，可以有效幫助患方乃至醫護人員準確判別這些轉運機構的資質，患方還能通過這一平臺，查閱這些機構過往的服務評價情況，自主選擇優質的服務。
　　3.3 加大非急救轉運業務向社會資本開放的力度
　　鼓勵社會力量參與非急救轉運服務供給，政府負責核準從業資質，為符合條件的機構頒發醫療機構執業許可證，明確其非急救轉運業務范圍，將其納入非急救呼車app轉運機構名錄，接受衛生管理部門監督和技術指導。批準足夠數量的機構參與非急救轉運服務，讓市場充分競爭，以便形成規模經濟，降低單位成本，提高響應速度。
　　3.4 制訂非急救轉運分級出車標準
　　目前廣州120救護車人員的配備標準是一名3年以上臨床經驗的執業醫師、一名2年以上臨床經驗的執業護士、兩名擔架員和一名司機。但非急救轉運并不需要這么高的配備標準，應該引入急救執業助理醫師和醫療救護員參與非急救轉運服務[1，8]，并制訂非急救轉運分級出車標準，根據患者病情和意愿，安排適宜的醫護人員出診，配備不同標準的儀器設備，以提高資源使用效率。
　　3.5 提高非急救轉運從業人員職業認同感
　　加強對非急救醫護人員的培訓力度，定期安排其到各級醫院學習進修，暢通晉升渠道，吸引更多年輕醫護人員投身非急救轉運事業。逐步建立獨立的醫療救護員職稱晉升考評體系，將醫療救護員這一衛生行業的新職業引入到非急救轉運體系中來[1，8]。
　　3.6 做好非急救轉運服務宣傳工作
　　新業務的順利開展離不開人民的支持，前述調查發現非急救轉運服務在市民中的知曉率非常低，提示我們要做好非急救轉運服務的宣傳工作，通過社區宣教、電視、報紙、網絡媒體等多種途徑，讓更多市民知曉、認可并主動使用非急救轉運服務。

廣州市非急救轉運車調查問卷

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